آخرین راهنمای شرایط بیمه تکمیلی و پوشش‌های بیمه درمان (فروردین 1401)

یکی از دلایل اصلی که باعث شده برخی اعتقادی به بیمه تکمیلی نداشته باشند، اطلاعات ناکافی از چگونگی استفاده از آن است. همین مسئله باعث شده آنها ادعا کنند؛ بیمه تکمیلی چیزی جز دریافت هزینه بالا نیست. احتمالا این افراد، چند بار به مراکز درمانی مراجعه کرده‌اند و از آنجا که آن مرکز قراردادی با شرکت نداشته یا سقف پوشش بیمه، کمتر از مبلغ پرداختی بوده‌است، برای همین، چنین ادعایی را مطرح می‌کنند. از این رو ما در این مقاله شرایط استفاده از بیمه تکمیلی را برای شما نوشته‌ایم.

آخرین راهنمای شرایط بیمه تکمیلی و پوشش‌های بیمه درمان (فروردین 1401)
آخرین راهنمای شرایط بیمه تکمیلی و پوشش‌های بیمه درمان (فروردین 1401)

فقط نکته اصلی اینکه این شرایط و قوانین کلی بوده و بین همه شرکت‌های بیمه مشترک هستند؛ اما به هر حال، ممکن است تعدادی از این قوانین در بعضی شرکت‌ها متفاوت باشند. پس حتماَ قبل از خرید بیمه تکمیلی، شرایط شرکت را مطالعه کنید.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

قبل از هر چیزی، باید بدانید که بیمه تکمیلی نوعی بیمه کمکی در کاهش هزینه‌های خدمات درمانی است. این بیمه هر سال باید تمدید شود و چیزی به نام بازنشستگی ندارد. از آنجا که بیمه‌های پایه، فقط درصد ناچیزی از هزینه‌های درمانی را پوشش می‌دهند، استفاده از بیمه تکمیلی توصیه می‌شود؛ آن هم در شرایطی که هزینه‌های درمانی به شدت افزایش داشته‌است.

بیمه تکمیلی هزینه‌های درمانی را جبران می‌کند.
بیمه تکمیلی هزینه‌های درمانی را جبران می‌کند.

در این مطلب، شرایط استفاده از بیمه تکمیلی را در چند دسته تقسیم کرده‌ایم. البته بعضی شرایط، بسته به اینکه شما اقدام به خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا بیمه تکمیلی گروهی کرده باشید، متفاوت خواهند بود. در ادامه ما همه این‌ها را برای شما نوشته‌ایم.

شرایط کلی استفاده از بیمه تکمیلی

شرایط کلی برای خرید و استفاده از بیمه تکمیلی به صورت زیر است:

  • بیمه‌گزار و بیمه‌شده باید تمامی اطلاعات مورد نیاز را دقیق و درست وارد کنند. در صورتی که داده‌ای اشتباه بیان شود، بیمه‌گر می‌تواند، بیمه‌نامه را یک طرفه فسخ کند. حتی می‌تواند از طریق قانونی برای جبران خسارت وارد شده به خود، اقدام کند.
  • تاریخ شروع بیمه‌نامه، بعد از واریز کامل یا اولین قسط است. در صورت کوتاهی، بیمه‌گر می‌تواند، بیمه‌نامه را فسخ کند.
  • بیمه‌گزار برای استفاده حتماَ باید به سن قانونی برسد.
  • شرط سنی برای خرید بیمه تکمیلی، حداکثر تا ۶۰ سالگی است. برای افراد بین ۶۰ تا ۷۰ و همچنین بین ۷۱ تا ۸۰ سن به ترتیب ۵۰ و ۱۰۰ درصد حق بیمه اضافه خواهد شد. البته ممکن است که در بعضی شرکت‌های بیمه شرط سنی متفاوت باشد. بعد از ۸۰ سالگی امکان خرید بیمه تکمیلی وجود نخواهد داشت.
  • در بیمه تکمیلی خانواده، امکان بیمه کردن افراد زیر ۱۸ سال هم وجود دارد. البته، قیم قانونی او باید چنین کاری را انجام دهد.

دیگر شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

از دیگر شرایط بیمه تکمیلی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی، هر فردی، خود می‌تواند، اقدام به خرید کند؛ اما برای نوع گروهی، حتماَ کارفرما باید درخواست را ثبت کند. امکان خرید بیمه تکمیلی گروهی فقط برای سازمان‌ها، شرکت‌ها و کارخانه‌ها است که تعداد کارمندان زیادی (حداقل ۵۰ نفر به بالا) دارند.
  • در بیمه تکمیلی گروهی، کارمندان باید بیمه پایه یکسانی داشته‌باشند؛ اما در نوع انفرادی، نیازی به داشتن بیمه پایه نیست. فقط اینکه بیمه‌گزار باید حق بیمه بیشتری را بپردازد.
  • برای افرادی که در مشاغل پرخطر کار می‌کنند، خرید بیمه‌های مسئولیت یا حوادث بیشتر توصیه می‌شود. البته این نوع بیمه باید ازطرف کارفرما تهیه شود.
  • در صورتی که نیاز به معاینه پزشکی باشد (برای افراد بالای ۶۰ سال)، تاریخ شروع بیمه بعد از تأیید پزشک خواهد بود.
  • هزینه بیمه باید کامل پرداخت شود؛ جز در خرید قسطی.
  • اعتبار بیمه تکمیلی یکسال شمسی است و بعد از آن بیمه‌گزار باید اقدام به تمدید با پرداخت کامل حق بیمه کند.

موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی

بیمه‌گزار و بیمه‌شده، فقط می‌توانند، هزینه‌های درمانی تحت پوشش را با استفاده از بیمه تکمیلی خود، جبران کنند. مواردی خارج از آن، تحت پوشش نخواهد بود. همچنین اینکه هر شرکتی دارای طرح‌های مختلفی است که هر طرح هزینه مشخص شده را برای هر بیماری و اقدامات پزشکی پوشش می‌دهد. در حالت کلی، موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی به صورت زیر است:

  • هزینه‌های بستری، شیمی درمانی، جراحی، رادیوتراپی و انواع سنگ شکن
  • تست ورزش، نوار عضله، نوار مغز، تست تنفسی، نوار قلب و تست آلرژی
  • آمبولانس
  • دندانپزشکی جز زیبایی
  • سمعک
  • جراحی تخصصی از جمله: جراحی سرطان، مغز، ستون فقرات، پیوند کبد و مغزاستخوان
  • عمل های مجاز سرپایی مانند گچ گیری، ختنه و تخلیه کیست
  • زایمان و نازایی
  • سونوگرافی، انواع اسکن، ام آر آی و ماموگرافی
  • آزمایشگاه و فیزیوتراپی
  • ویزیت و دارو
  • برطرف کردن عیوب انکساری چشم

البته برای استفاده از هر یک از موارد بالا، شرایط مخصوصی وجود دارد. برای مثال، پوشش زایمان دارای دوره انتظار ۹ ماهه است یا اینکه برای بهره بردن از رفع عیوب انکساری چشم، جمع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپر و بیشتر است. همچنین بسته به اینکه بیمه تکمیلی به صورت انفرادی یا گروهی تهیه شود، تفاوت‌هایی هم وجود خواهد داشت. برای نوع گروهی با تعداد افراد زیاد، دوره انتظار وجود ندارد.

بیمه درمانی، هزینه برخی از عمل‌های زیبایی را جبران نمی‌کند.
بیمه درمانی، هزینه برخی از عمل‌های زیبایی را جبران نمی‌کند.

پرداخت و دریافت هزینه

مورد دیگر، چگونگی پرداخت و دریافت هزینه است. تمامی شرکت‌های بیمه موظف هستند، هزینه‌های درمانی تحت پوشش، در بیمه‌نامه را پرداخت کنند. در پرداخت و دریافت هزینه شرکت‌ها از رویه مشابهی استفاده می‌کنند:

  • در صورت مراجعه به مراکز طرف قرارداد و با داشتن قابلیت ارسال معرفی‌نامه آنلاین، نیازی به دریافت معرفی‌نامه از شرکت نیست. با مراجعه مستقیم و اعلام کد ملی، هزینه کم خواهد شد.
  • در صورتی که مرکز طرف قرارداد، امکان ارسال معرفی آنلاین نداشت، باید قبل از مراجعه و با ارائه مدارک از جمله نسخه پزشک، از شرکت بیمه، معرفی‌نامه را دریافت کرد.
  • در صورت مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، باید مدارک درمانی و صورتحساب پرداختی را از مرکر درمانی یا بیمارستان تحویل گرفته و به شرکت بیمه ارسال کرد.

فسخ بیمه نامه

در صورتی که شرایط زیر به وجود بیاید، بیمه‌گزار یا بیمه‌گر می‌توانند، بیمه‌نامه خود را فسخ کنند:

  • بیان اظهارات خلاف واقع از طرف بیمه‌گزار در خصوص سلامتی خود
  • پرداخت نکردن حق بیمه، توسط بیمه‌گزار
  • کم نکردن حق بیمه بعد از برطرف شدن مشکل از طرف بیمه‌گر
  • متوقف شدن فعالیت بیمه‌گر

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی بیشتر از خرید آن اهمیت دارد. در صورتی که یکی از این شرایط، توسط بیمه‌گزار یا بیمه‌گر رعایت نشود، هر دو طرف می‌توانند با توجه به مفاد، بیمه‌نامه را فسخ کنند. حداقل اینکه بیمه‌گر تعهدی برای پوشش هزینه‌های درمانی، قبول نخواهد کرد. همچنین برای خرید بیمه تکمیلی می‌توانید از طریق سایت بیمه دات کام اقدام نمایید و بر حسب نیاز خود بیمه تکمیلی خریداری نمایید.

منبع: سایت بیمه (https://bimeh.com)

نظر (نظرات) در مورد : آخرین راهنمای شرایط بیمه تکمیلی و پوشش‌های بیمه درمان (فروردین 1401)

One Response

  1. سلام ممنون بخاطر مطلب مفید شما درباره شرایط بیمه تکمیلی.
    سوالی که برای من پیش اومد اینه که برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی چند ماه قبل از بارداری باید اقدام به خرید بیمه درمانی تکمیلی کنم که بتونم برای هزینه زایمان از بیمه تکمیلی استفاده کنم؟

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.